Идентификационные номера
Пожалуйста, укажите эти два идентификационных номера ниже.
Контактная информация
Пожалуйста, предоставьте свою контактную информацию.
Я подтверждаю, что:
- я получил гуманитарный пароль в США по программе «Единство ради Украины» или являюсь гражданином Украины, получившим гуманитарный пароль в США в период с 24 февраля 2022 г. по 30 сентября 2023 г.;
- я подал форму I-765 в Службу гражданства и иммиграции США (USCIS) для получения разрешения на работу в период с 21 мая 2022 г. по 21 ноября 2022 г. на основании утвержденного срока действия гуманитарного пароля и заплатил сбор в размере 410 долларов США, как указано в моей квитанции (номер) или по ссылке на мой А-номер, указанный в форме выше.
- USCIS одобрила мою форму I-765 и предоставила мне документ о разрешении на работу (EAD) (форма I-766 USCIS).
Будучи предупрежден о наказании за лжесвидетельство, я удостоверяю, что приведенная выше информация верна и правильна, и соглашаюсь принять предложение USCIS о возврате сбора в размере 410 долларов США, уплаченного за оформление моей формы I-765.
Заявление USCIS согласно Закону о конфиденциальности
ПОЛНОМОЧИЯ: информация, запрашиваемая в этой форме, и соответствующие доказательства собираются в соответствии с положениями разделов 103, 212 и 274A Закона об иммиграции и гражданстве.
НАЗНАЧЕНИЕ: основное назначение предоставления запрошенной информации в этой форме состоит в том, чтобы физическое лицо запросило возврат суммы сбора.
РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ: предоставляемая вами информация является добровольной. Однако непредоставление запрошенной информации приведет к отклонению вашего запроса.
ОБЫЧНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ: DHS может передавать информацию, которую вы предоставляете в этой форме, и любые дополнительные запрошенные доказательства другим федеральным, штатным, местным и иностранным правительственным учреждениям, а также уполномоченным организациям. DHS следует утвержденному обычному использованию, описанному в соответствующем опубликованном уведомлении о системе документооборота DHS/USCIS/ICE/CBP-001 – «Файл иностранца, Индекс», которое вы можете просмотреть на сайте www.dhs.gov/privacy. DHS также может при необходимости передавать эту информацию в правоохранительных целях или в интересах национальной безопасности.