Ідентифікаційні номери
Будь ласка, вкажіть ці два ідентифікаційні номери нижче.
Контактна інформація
Будь ласка, надайте свою контактну інформацію.
Я підтверджую, що:
- я отримав гуманітарний пароль у США за програмою «Єднання заради України» або є громадянином України, який отримав гуманітарний пароль у період з 24 лютого 2022 р. по 30 вересня 2023 р.;
- я подав форму I-765 до Служби громадянства та імміграції США (USCIS), щоб отримати дозвіл на працевлаштування в період з 21 травня 2022 р. по 21 листопада 2022 р. на підставі терміну дії мого затвердженого гуманітарного пароля та сплатив збір у розмірі 410 доларів США, як зазначено в моїй квитанції за відповідним номером або вказано через мій А-номер, зазначений у формі вище.
- USCIS схвалив мою форму I-765 і надав мені дозвіл на працевлаштування (EAD) (форма I-766 USCIS).
Я повідомлений про покарання за подання неправдивих свідчень та засвідчую, що наведена вище інформація є правдивою та вірною, і погоджуюся прийняти від USCIS запропоноване відшкодування збору у розмірі 410 доларів США, сплаченого за обробку моєї форми I-765.
Заява USCIS згідно з Законом про конфіденційність
ПОВНОВАЖЕННЯ: інформація, яка вимагається в цій формі, і належні докази збираються відповідно до розділів 103, 212 і 274A Закону про імміграцію та громадянство.
ПРИЗНАЧЕННЯ: основним призначенням надання запитуваної інформації в цій формі є подання особою запиту на відшкодування збору.
РОЗКРИТТЯ: Надання інформації є добровільним. Однак ненадання запитуваної інформації призведе до відмови у задоволенні вашого запиту.
ЗВИЧАЙНЕ ВИКОРИСТАННЯ: DHS може розкривати інформацію, яку ви надаєте в цій формі, а також будь-які додаткові запитані докази іншим федеральним, штатним, місцевим та іноземним державним установам і уповноваженим організаціям. DHS дотримується схваленого звичайного використання, що описано у відповідному опублікованому повідомленні про систему документообігу DHS/USCIS/ICE/CBP-001 – «Файл іноземця, Індекс», яке ви можете переглянути на веб-сайті www.dhs.gov/privacy. DHS також може передавати цю інформацію, у разі необхідності, для цілей правоохоронних органів або в інтересах національної безпеки.
